Menti umane in mani meccaniche: medici di oggi, robot di domani

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healthline.com

La chirurgia robotica: c’è chi la critica, chi preferisce le “metodologie classiche”, chi progressista o esteta di sé stesso, per non inveire sul proprio corpo, si sottopone ad interventi di chirurgia laparoscopica (tecnica chirurgica mini-invasiva che permette di vedere ed operare l’interno dell’addome del paziente attraverso l’inserimento, attraverso l’ombelico, di uno strumento ottico chiamato laparoscopio).

Molti medici sono completamente a favore, i così detti “Davincisti”; le vecchie file invece, la considerano “non sicura” e troppo complicata da attuare nel corso degli anni a causa dei frequenti aggiornamenti richiesti [1].

Sono poche migliaia in tutto il mondo, dal 2006 ad oggi, circa una settantina in tutta Italia. Il record mondiale della concentrazione di robot chirurgici “Leonardo Da Vinci” (chiamati così in omaggio a quel Leonardo che progettò i primi robot della storia), lo detiene Ginevra. L’Italia è il terzo paese al mondo, dopo USA (oltre 367 mila interventi nel 2012) e Giappone, per utilizzo in operazioni che coinvolgono cuore, utero, polmoni, prostata e apparato digerente. Stiamo parlando della chirurgia robotica, che ad oggi conta più di 10.000 interventi con un aumento annuale del 40%, e che sembra essere ormai la frontiera della nuova medicina.

Un po’ di storia

La storia della robotica in chirurgia inizia nel 1985 negli Stati Uniti, con la sperimentazione di “Puma 560” (Programmable Universal Manipulation Arm), che consentiva al chirurgo estrema precisione, tanto da essere usata prima per le biopsie cerebrali e, 3 anni più tardi, per interventi di resezione della prostata. Nonostante i risultati preliminari incoraggianti, l’azienda non proseguì le sperimentazioni, considerando lo strumento ancora oscuro per l’uso medico.

Nei primi anni ’90 nacquero altre macchine con le stesse finalità: il “Probot”, sviluppato dall’Imperial College di Londra e usato nell’urologia del Guy’s and St Thoma’s Hospital di Londra, e il “Robodoc” della Integrated Surgical Systems, usato in ortopedia per la chirurgia del femore e del ginocchio, entrambi approvati dalla FDA.

Sempre nei primi anni ’90, l’esercito americano strinse una collaborazione con lo Stanford Research Institute, che avrebbe dovuto fornire interventi di telechirurgia ai soldati feriti in azioni militari per ridurre la mortalità bellica grazie a sale chirurgiche mobili, collegate in remoto con i chirurghi in patria. Ma il progetto non ha mai superato lo stadio della sperimentazione nei maiali ed è stato ripreso in campo civile dalla Computer Motion di Santa Barbara con la costruzione di “Aesop”, un braccio robotico che risponde ai comandi verbali del chirurgo.

Poco dopo arrivarono due dispositivi statunitensi per telechirurgia robotica: “Da Vinci” della Intuitive Surgical, e “Zeus”, della Computer Motion. Il risultato più clamoroso di questo sistema fu ottenuto a New York nel 2001 quando al Mount Sinai Medical Center un team di chirurghi, grazie al sistema Zeus, eseguì una colecistectomia (asportazione chirurgica della colecisti) a più di 50km di distanza. L’intervento durò 45 minuti e passò alla storia della medicina con il nome di “Operazione di Lindbergh”, in onore del primo pilota che trasvolò l’Atlantico senza scalo; la paziente, una donna di 68 anni, fu dimessa dopo 48 ore. Sei anni prima, in Italia un’équipe di chirurghi del Policlinico di Milano aveva effettuato una biopsia prostatica su un paziente ricoverato in sala operatoria al Policlinico a 5km di distanza. Nel 2003, la Intuitive Surgical e la Computer Motion si fusero. Zeus sparì dal mercato e Da Vinci ebbe ampio sviluppo sul mercato della medicina d’avanguardia.

Caratteristiche del “Da Vinci”

Robot Da Vinci
Struttura robot Da Vinci

Il robot chirurgo “Da Vinci”, consente di operare mediante un’evolutiva tecnologia derivata dalla chirurgia mininvasiva laparoscopica. Col passare degli anni, il robot sperimenta vari campi con esiti spesso positivi. Esso non si fa sostituto del chirurgo, ma ne diventa un’estensione.

Lo strumento è munito di quattro bracci, ciascuno dei quali termina con un’estremità appuntita dove sono montati strumenti per tagliare, cauterizzare e suturare. Logicamente questi strumenti “entrano” nel corpo del paziente mediante piccole incisioni.

Una console, spesso fuori dalla sala operatoria, è la base per la manovra del chirurgo. Il sistema è dotato inoltre di una microcamera su endoscopio che fornisce immagini ingrandite in 3D degli organi interni del paziente, i quali sono proiettati su uno schermo fisso.

Quali sono i rischi e i possibili vantaggi per medico e paziente?

«Per misurare i vantaggi servono grandi numeri di interventi, e l’uso del robot è ancora troppo recente per metterne assieme abbastanza», spiega Giuseppe Spinoglio, Direttore del reparto di Chirugia Generale all’Ospedale di Alessandria e presidente della Clinical Robotics Surgery Association: «D’altronde anche la laparoscopia si usa dai primi anni ’90, ma per dire con certezza che è più vantaggiosa della chirurgia “a pancia aperta” abbiamo dovuto aspettare fino pochi anni fa». [1]

Eugenio Santoro, chirurgo oncologico, e Vico Pansadoro, urologo, entrambi con esperienze pluridecennali alla guida di reparti chirurgici di grandi ospedali romani, in un’analisi della chirurgia robotica in Italia pubblicata nel 2011 “Updates in Surgery”, hanno delineato quali possano essere vantaggi e svantaggi circa la chirurgia robotica. [2]

Vediamoli insieme.

Possibili vantaggi

  • Miglioramento della visuale del campo operatorio.
  • Precisione nella coordinazione occhio-mano: elimina i tremori e aumenta i gradi di libertà degli strumenti chirurgici (la mano del robot si muove a 360°, con angolazioni che la mano umana non può assumere).
  • Posizione del chirurgo più ergonomica e di conseguenza la non obbligatorietà a indossare mascherine, guanti, cappello e camice chirurgico.

Nessuno studio tuttavia è mai riuscito a documentare i vantaggi clinici per il paziente, anche se ne risultano interventi meno invasivi, grazie a incisioni più precise, suture facili e accurate e meno sanguinamenti, periodo di degenza minore e la possibilità di portare a termine operazioni non praticabili con tecniche tradizionali.

Svantaggi e rischi:

  • Elevati costi e difficoltà tecniche: per rendere il gesto sicuro, il chirurgo deve avere molta pratica, ma in Italia la maggioranza dei robot chirurgici effettua meno di 150 interventi l’anno e solo 3 centri superano i 200.
  • Perdita della sensazione tattile e della percezione della tensione, con il rischio di causare la rottura di organi e tessuti.
  • Allungamento della durata dei tempi di intervento e quindi dell’anestesia: tuttavia il chirurgo deve passare dall’intervento in laparoscopia a quello a cielo aperto, deve prima smontare gli strumenti chirurgici del robot inseriti nel corpo del paziente e questo ruba tempo prezioso.
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Operazione Chirurgica con Robot Da Vinci

Alla fine del 2013 la FDA (Food and Drug Administration), ha aperto una verifica, poiché tra il 2011 e il 2012 gli effetti avversi segnalati dai chirurghi sono risultati in numero superiore rispetto agli interventi di chirurgia robotica effettuati.

«Il caso che ha fatto più rumore in America è quello di una sutura che non si è rimarginata dopo un’asportazione dell’utero», spiega Ugo Boggi, direttore di Chirurgia Generale all’Ospedale di Pisa, uno dei principali “Davincisti”: «Se succede una volta è un problema del chirurgo, non della tecnologia. Quello che dobbiamo capire è se succede più o meno spesso che con altri sistemi». [1]

Di parere più imparziale invece, è Marina Cerbo, Dirigente della Sezione Innovazione, sperimentazione e sviluppo di Agenas, l’agenzia che monitora costi e prestazioni del sistema sanitario italiano: «La quantità e qualità degli studi sono insufficienti a dimostrare la superiorità della chirurgia robotica». [1]

Gli alti costi di gestione, non hanno consentito ancora uno sviluppo diffuso di queste nuove tecnologie. I motivi principali sono, oltre gli alti costi dei kit, il mantenimento di tali strumenti da parte del SSN (Sistema Sanitario Nazionale) e la supervisione e i corsi di aggiornamento per i medici chirurghi. Il solo robot costa 2,7 milioni di euro, cui se ne aggiungono” 150-200 mila di manutenzione annuali e, a ogni intervento, circa 1.700-2.300 di materiale usa e getta.

Nel nostro Paese, sempre più spesso si ricorre all’utilizzo della chirurgia robotica per interventi in campo urologico (come la prostatectomia radicale per carcinoma della prostata), per interventi di tumorectomia renale (asportazione del tumore renale con conservazione dell’organo) e nella pieloplastica per stenosi del giunto pieloureterale (restringimento del tratto di collegamento fra rene ed uretere). Molti sono gli scettici riguardo il rapporto “efficienza-beneficio-costo”, a tal punto da spingere il Ministero della Salute a valutare l’intenzione di creare un Registro Nazionale sugli interventi di robotica, al fine di avere un sistema di valutazione imparziale circa gli esiti degli interventi. L’Italia della chirurgia mira molto sulle nuove strumentazioni medico-robotiche, tanto da istituire scuole dirette all’insegnamento globale delle tecniche robotiche.

Concludendo, credo si possa affermare che la robotica sia il futuro della chirurgia. Nel corso degli anni ci consentirà di operare con strumenti di piccole dimensioni e permetterà di dialogare meglio con gli apparecchi per la diagnosi che già oggi forniscono dati digitali. Un’innovazione non di poco conto che mira soltanto alla salute del paziente.

Testo a cura di: Silvia De Donno
Editor: Stefano Bertacchi

Grazie anche Pietro Sottile per la revisione

Bibliografia e approfondimenti

[1] Chirurgia: è sicuro farsi operare dal robot?

[2] Vantaggi e svantaggi della chirurgia robotica

[3] Chirurgia robotica vantaggi e svantaggi

[4] La Chirurgia Robotica è il destino della medicina del futuro

[5] Bocciardi: “Il robot lo impiego da anni, moltissimi i vantaggi, bisogna usarlo di più”

[6] Analisi critica sui costi e l’efficacia della chirurgia robotica

[7] Chirurgia di precisione il robot Da Vinci esordisce in sala operatoria

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